Download Formulir KP 4



SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

  1. Nama Lengkap                                    : DEDY KURNIAWAN, S.Kom
  2. Tempat/Tanggal Lahir                         : Negara Jaya, 06 Maret 1985
  3. Jenis Kelamin                                      : Laki-laki
  4. Agama                                                 : Islam
  5. Kebangsaan                                         : Indonesia
  6. Pangkat / Golongan                            : Penata Muda/IIIa
  7. Jabatan Struktur/Fungsional               : Guru SMKN Negeri Besar
  8. Pada Instansi, Depag / Lembaga        : SMKN Negeri Besar / Dinas Pendidikan Way Kanan
  9. Masa Kerja Golongan                         : 0 Tahun 0 Bulan/ Masa Kerja Tambahan 0 Tahun 0 Bulan
  Masa Kerja Seluruhnya 0 Thuan 0 Bulan
  1. Digaji Menurut                                    : PP No.10 tahun 2008. Dengan Gaji Pokok Rp.1.474.900 ,-
  (Satu juta empatratus tujuhpuluh empat ribu sembilan ratus rupiah  )
  1. Alamat Tempat Tinggal                      : Tegal Mukti, Kec. Negari Besar Kabupaten Way  Kanan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Saya :
a.      Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ....................................................... ..................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar     Rp..............................................................Sebulan:
b.     Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda        Rp..............................................................Sebulan:
c.      Kawin Sah dengan :
No
Nama Istri/Suami
Tanggal
Pekerjaan
Penghasilan
Sebulan
Keterangan
Kelahiran (Umur)
Perkawinan
1




Mariyana Susanti Kurniawan
08-01-1985
 SAH
Karyawan Swasta
1.475.000


d.     Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :
1.   ANAK KANDUNG (Aa) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
2.   ANAK KANDUNG (Aa) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e.      Jumlah anak seluruhnya : (Tiga) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.


Negeri Besar,  3  Oktober 2010

Mengetahui,
Kepala SMKN Negeri Besar





Drs. EKO SUSILO
NIP 19660827 199703 1 003
Yang Menerangkan






DEDY KURNIAWAN,S.Kom
NIP 19850603 201001 1 016


DAFTAR ANAK

  1. ANAK KANDUNG (ak) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan :
Belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk daftar gadi :
No
Nama
Setatus anak
(AK)
(AT)
(AA)
Tanggal lahir
Belum / Pernah Kawin
Tidak Mendapat
1.     Beasiswa darma siswa
2.     Ikatan Dinas
LAHIR DARI PERKAWINAN
Tanggal meninggalnya diceritakannya
Ayah / Ibu
1.     Diangkat Menurut
a.      Putusan Pengadilan Negeri
b.     Hukum Adopsi Bagi keturunan Tionghoa
Nama Ayah
Nama Ibu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10


















  1. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) Yang menjadi tanggungan :
Tapi tidak masuk daftar gaji : 
No
Nama
Setatus anak
(AK)
(AT)
(AA)
Tanggal lahir
Belum / Pernah Kawin
Bersekolah /Kuliah Pada
Mendapat
1.     Beasiswa darma siswa
2.     Ikatan Dinas
Bekerja Atau
Tidak Bekerja
Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9

















0 Response to "Download Formulir KP 4"

Post a Comment